Mẫu (Form) NA5
Ban hành kèm theo thông tư / số
Ngày 05
tháng 01 năm 2018
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP THỊ THỰC, GIA HẠN TẠM TRÚ (1)
APPLICATION FORM FOR VISA ISSUANCE, STAY EXTENSION
Dùng cho người nước ngoài đang tạm trú tại Việt Nam
For temporary residence foreigners in Viet Nam
I-
Người đề nghị The applicant:
1- Họ tên (chữ in
hoa):………………………………………………………………………………………………………
Full name (in
capital letters)
2- Giới tính: Nam * Nữ
* 3-
Sinh ngày ...............tháng …....năm …............
Sex
Male
Female Date
of birth (day, month, year)
4-
Quốc tịch gốc: ..................................................5- Quốc tịch
hiện nay: ……………………………………………………
Nationality
at birth Current
nationality
6-
Nghề nghiệp/ chức vụ:…………………………………………………………………………………………………………..
Occupation/
position
7-
Hộ chiếu/ giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số: ……………………………….loại
(2)…………………………..
Passport
or International Travel Document number Type
Cơ quan
cấp:…………………………………… ………..có giá trị đến ngày:…………... /………… /……………………….
Issuing
authority Expiry
date (Day, Month,
Year)
8- Nhập cảnh Việt Nam
ngày: ………………………………………….qua cửa khẩu:……………………………………….
Date of the latest entry
into Viet Nam (Day, Month, Year) via entry
port
Mục đích nhập cảnh:
………………………………………………………………………………………………………………
Purpose of entry
9- Được phép tạm trú đến
ngày:………………… /……………. /………………….
Permitted to remain until
(Day, Month, Year)
-
Địa chỉ tạm trú tại Việt Nam:……………………………………………………………………………………………………
Temporary
residential address in Viet Nam
- Điện thoại liên hệ/Email:…………………………………………………………………………………………………………
Contact
telephone number/email
II-
Cơ quan/ tổ chức hoặc thân nhân ở Việt Nam mời, bảo lãnh:
Hosting organisation/family relative in Viet Nam:
1-
Tên cơ quan, tổ chức/ Name of the hosting
organisation:…………………………..........................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ/ Address:……………………………………………………………………………………………………………………
Điện thoại liên hệ/Email Contact telephone number/Email:……………………………………………………
2- Thân nhân bảo lãnh (họ
tên):…………………………………………………………………………………………………..
Hosting family relative
(full name)
Sinh ngày: .............
tháng ............ năm ......................
Date of birth (Day,
Month,Year)
Giấy chứng minh nhân dân/ hộ chiếu/ thẻ thường trú/ Thẻ tạm trú số: ……………………………………
Identity card/ Passport/ Permanent/ Temporary
Resident Card Number
Cấp ngày: …………………………………………………………cơ
quan cấp:………………………………………………….
Issuing date Issuing authority
Quan hệ với người được đề
nghị:…………………………………………………………………………………………….. (3)
Relationship to the
applicant
Địa
chỉ thường trú/ tạm trú tại Việt Nam: ……………………………………………………………………………………..
Permanent/
temporary residential address in Viet Nam
Điện
thoại liên hệ/Email:……………………………………………………………………………………………………….
Contact telephone number/Email
III-
Nội dung đề nghị Requests:
1-
Cấp
thị thực: một lần *
nhiều lần * có giá
trị đến ngày: ............./............/................
To issue a visa Single
Multiple
Valid to (Day, Month, Year)
2- Gia hạn tạm trú đến ngày:
............/................/..................
To extend the duration
of stay until (Day, Month, Year)
3- Lý do Reason (s):……………………………………………………………………………………………..
4- Những điều cần trình bày thêm Additional statements:……………………..........................................
Làm tại……..……………... , ngày ………..tháng
……… năm ………….
Done at date (
Day, Month, Year)
|
|
|
|
|
|
|
Xác nhận (4)/ Certified by
(ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) Signature, full name, title and stamp |
Người bảo lãnh
(ký, ghi rõ họ tên)
The
sponsor’s signature and full name
|
Người đề nghị
(ký, ghi rõ họ tên)
The
applicant’s signature and full name
|
Ghi chú/Notes:
(1) Mỗi người khai 1 bản, kèm hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá
trị đi lại quốc tế và 01 ảnh mới chụp cỡ 4x6cm, phông nền trắng, mặt
nhìn thẳng, đầu đề trần, không đeo kính mầu, nộp trực tiếp
tại cơ quan quản lý xuất nhập cảnh.
Submit in person one completed application form
enclosed with passport or International Travel Document and one recently taken
photo in 4x6cm size, with white background, front view, bare head without
sunglasses at the Immigration Office.
(2) Ghi rõ loại hộ chiếu phổ thông, công vụ, ngoại giao
hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế.
Specify type of passport whether it is
Ordinary, Official or Diplomatic; or specify name of the International Travel
Document.
(3) Kèm theo giấy tờ chứng minh quan hệ.
Enclose supporting documents to prove the family
relationship.
(4) Trường hợp do cơ quan, tổ chức mời, bảo lãnh, hoặc
người nước ngoài có thẻ tạm trú mời, bảo lãnh thì thủ trưởng cơ quan, tổ chức
xác nhận.
Be certified by the head of the organization if
the sponsor is an organization or a foreigner with Temporary Resident Card.
Trường hợp công dân Việt Nam, người nước ngoài có thẻ
thường trú mời, bảo lãnh, thì Trưởng Công an phường, xã xác nhận
các nội dung tại điểm 2 Mục II
Be certified by the Chief of the local Ward/
Commune Public Security where the sponsor is residing permanently if the
sponsor is a Vietnamese citizen or a foreigner with Permanent Resident Card.