§¬n xin X¸c nhËn GiÊy tê A1
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受理機關填註:FOR OFFICIAL USE ONLY
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公/驗證編號:
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簽發日期:
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簽發人:
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1. 申請人姓名或名稱/代表人或負責人姓名:
(Hä tªn ®¬ng sù hoÆc tªn ngêi ®¹i diÖn hoÆc ngêi phô
tr¸ch nép hå s¬):
中文
(Hä tªn tiÕng Trung):
外文 (Hä tªn tiÕngViÖt hoÆc
tiÕng níc ngoµi):
2.護照、其他身分證明文件號碼或法人營利事業登記證號: 3.電話 (Sè ®iÖn tho¹i ):
(Sè Hé chiÕu/CMND/ sè GiÊy phÐp kinh doanh):
4.出生日期(Ngµy, th¸ng, n¨m
sinh): 5.性別(Giíi tÝnh):
c男（Nam）c 女（N÷）
6.地址 (§Þa chØ): 7.電子郵件信箱(E – mail):
8.申請文件證明用途(Môc ®Ých
xin x¸c nhËn giÊy tê): c在台使用(Sö dông t¹i §µi Loan) c在越南使用(Sö dông t¹i ViÖt Nam) c 寮國（Lào）
1. c留學(Du häc) 2. c辦理工作證(Xin GiÊy phÐp lao ®éng) 3. c申請國籍(Xin
nhËp quèc tÞch ) 4. c認領/收養小孩(NhËn
con nu«i) 5. c 擔任翻譯(Lµm
phiªn dÞch ) 6. c領取保險金(LÜnh tiÒn
b¶o hiÓm) 7. c出口(XuÊt
khÈu) 8. c駕照(b»ng l¸i xe) 9. c其他(Môc ®Ých
kh¸c):
9.所繳文件(Hå s¬ nép bao gåm):
10.申請人簽名: 11.申請日期： 年 月 日
(Ký tªn) (Ngµy nép hå s¬)
Ngµy th¸ng n¨m
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如非本人申請,受委託代理申請者請填寫下列資料(NÕu kh«ng ph¶i ®¬ng sù, xin vui lßng ®iÒn
®Çy ®ñ th«ng tin díi ®©y):
1.代理人姓名 (Hä tªn
ngêi lµm thay):
中文 (Hä tªn tiÕng Trung): 外文 (Hä tªn tiÕngViÖt
hoÆc tiÕng níc ngoµi):
2.護照或其他身分證明文件號碼(Sè hé chiÕu/CMND): 3.出生日期(Ngµy, th¸ng, n¨m sinh):
4.與申請人關係 (Quan hÖ víi ngêi nép hå s¬): 5. 電話 (Sè ®iÖn tho¹i):
6.地址(§Þa chØ):
7. 電子郵件信箱(E – mail):
8.代理人簽名: 9.申請日期
年 月 日
Ch÷ ký ngêi nép thay: (Ngµy nép hå s¬) Ngµy th¸ng n¨m
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注意：申請表內各項資料，務請逐項據實詳細填寫，並請繳驗身分證明文件，其透過代理人申請者，並應繳交經公證人或公務機關認證授權人簽字屬實之授權書，否則將被拒絕受理; 所填寫內容倘有不實，申請人及代理人將可能觸犯限中華民國刑法之偽造文書罪。【文件驗證申請經本處受理後，不論准駁一律不予退費】。
Chó ý: C¸c môc
kª khai trong ®¬n xin ®iÒn ®Çy ®ñ vµ ®óng sù thËt, ®ång thêi xin nép giÊy tê
tïy th©n , nÕu th«ng qua ngêi lµm thay cÇn xuÊt tr×nh giÊy ñy quyÒn cña ®¬ng
sù ®îc c«ng chøng viªn hoÆc c¬ quan ®¹i diÖn cña §µi Loan hoÆc ViÖt Nam x¸c
nhËn, nÕu kh«ng sÏ bÞ tõ chèi hå s¬. C¸c môc kª khai trong ®¬n nÕu kh«ng ®óng
sù thËt, ngêi nép hå s¬ hoÆc ngêi nép thay cã thÓ bÞ ph¹m vµo téi gi¶ m¹o hå
s¬ theo Bé LuËt H×nh Sù Trung Hoa D